Aanvraag Dagschotel

Naam :

Voornaam :

Afhaaldienst nog niet actief !

Gemeente / stad :

Vast Telefoon nr :

Mobiel :

Email adres :

De datum van de gekozen dagschotel

is tevens de afhaaldatum

Datum van gekozen dagschotel	aantal personen >
	< datum

Dagsoep - per liter	aantal :
Dagschotel	aantal :
Vegetarisch	aantal :

Vers fruit mix - per 2kg	aantal :

Geschilde aardappel per 2kg	aantal :
Verse friet - per 2kg	aantal :

Opmerking:

Suggesties zijn welkom